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Como docente de lectura crítica y metodología de la investigación, y con interés en el aprendizaje basado en casos (CBL) y el razonamiento clínico, comparto en esta sección recursos y reflexiones dirigidos a estudiantes, residentes y profesionales de la salud interesados en la medicina basada en evidencia.
EVIDENCE ESSENTIALS:
EVIDENCE ESSENTIALS:
Medicina basada en la evidencia y lectura crítica de literatura científica
Medicina basada en la evidencia y lectura crítica de literatura científica
Aprendiendo Medicina Basada en Evidencia
Aprendiendo Medicina Basada en Evidencia
Por Diana Moreira-Vera, MD, MSc
Cómo leer un artículo científico sin perderse en el intento
Cómo leer un artículo científico sin perderse en el intento
Cada día se publican miles de artículos científicos. Sin embargo, leer un artículo no es sinónimo de comprenderlo, y comprenderlo no significa necesariamente que debamos cambiar nuestra práctica clínica.
La Medicina Basada en Evidencia no consiste en aceptar como verdadero todo aquello que aparece publicado en una revista de alto impacto. Consiste en evaluar críticamente la calidad de la investigación, interpretar sus resultados y decidir si realmente son aplicables a nuestros pacientes.
Durante la formación médica es común cometer un error: leer primero las conclusiones. En realidad, las conclusiones representan únicamente la interpretación que realizan los autores. El verdadero ejercicio científico comienza mucho antes.
Paso 1. Comprenda la pregunta clínica
Paso 1. Comprenda la pregunta clínica
Todo artículo nace de una pregunta.
Antes de leer cualquier resultado, pregúntese:
¿Qué problema intenta resolver?
¿Por qué era necesario realizar este estudio?
¿Qué hipótesis plantean los investigadores?
Si la pregunta no es clara, probablemente el estudio tampoco lo será.
Paso 2. Identifique el diseño del estudio
Paso 2. Identifique el diseño del estudio
El diseño metodológico determina qué tan fuerte es la evidencia.
Aprender a reconocer rápidamente el tipo de estudio permite anticipar cuáles son sus fortalezas y limitaciones.
Por ejemplo:
Diseño
Principal utilidad
Ensayo clínico
Evaluar intervenciones
Cohorte
Estudiar pronóstico y factores de riesgo
Casos y controles
Enfermedades poco frecuentes
Transversal
Estimar prevalencias
Revisión sistemática
Sintetizar evidencia disponible
Metaanálisis
Obtener una estimación conjunta del efecto
La primera pregunta que hago a mis estudiantes siempre es:
¿Cómo sabe que este es el tipo de estudio que dicen los autores?
Si la respuesta únicamente es "porque lo dice el título", todavía queda mucho por analizar.
Paso 3. La metodología es el corazón del artículo
Paso 3. La metodología es el corazón del artículo
Si tuviera que elegir una sola sección para leer cuidadosamente, sería la metodología.
Aquí encontramos información esencial:
¿Quiénes participaron?
¿Cómo fueron seleccionados?
¿Quién quedó excluido?
¿Cómo se midieron las variables?
¿Qué desenlace fue evaluado?
¿Hubo seguimiento?
Una metodología débil puede producir conclusiones poco confiables, incluso cuando los resultados parecen impresionantes.
Paso 4. Busque posibles sesgos
Paso 4. Busque posibles sesgos
Ningún estudio es perfecto.
Por ello, los investigadores intentan disminuir diferentes tipos de sesgo mediante herramientas metodológicas.
Dependiendo del diseño, puede encontrar estrategias como:
Aleatorización
Enmascaramiento
Emparejamiento por puntaje de propensión (Propensity Score Matching)
Modelos de regresión
Análisis de sensibilidad
Estas técnicas no eliminan completamente los sesgos, pero aumentan la credibilidad de los resultados. En la presentación utilizada como ejemplo se destaca el uso del Propensity Score Matching, el análisis de sensibilidad mediante regresión logística y el reporte de razones de probabilidades (Odds Ratio) con intervalos de confianza del 95 % para fortalecer la interpretación de la asociación estudiada.
Paso 5. Aprenda a leer los resultados
Paso 5. Aprenda a leer los resultados
Muchos estudiantes creen que deben revisar todas las tablas.
No es necesario.
Generalmente existen una o dos figuras que resumen los hallazgos más importantes.
Pregúntese:
¿Cuál fue el desenlace principal?
¿Qué tan grande fue el efecto?
¿Existe precisión en la estimación?
¿Los intervalos de confianza son amplios o estrechos?
¿El efecto tiene importancia clínica?
Recuerde que un valor de p menor a 0,05 no significa automáticamente que el resultado sea relevante para el paciente.
Paso 6. Más allá de la significancia estadística
Paso 6. Más allá de la significancia estadística
Un hallazgo puede ser estadísticamente significativo y, aun así, tener muy poca utilidad clínica.
Por ejemplo, una intervención que reduce un riesgo absoluto del 10 % al 9,8 % puede alcanzar significancia estadística en un estudio enorme, pero probablemente tendrá un impacto mínimo en la práctica diaria.
La pregunta más importante nunca es:
"¿Fue significativo?"
La verdadera pregunta es:
"¿Cambiaría mi conducta clínica con esta evidencia?"
Paso 7. ¿Es aplicable a mis pacientes?
Paso 7. ¿Es aplicable a mis pacientes?
La evidencia debe adaptarse al contexto.
Antes de incorporar un estudio a la práctica clínica considere:
¿Los pacientes estudiados se parecen a los míos?
¿Dispongo de los mismos recursos?
¿Es factible implementar esta intervención en mi hospital?
¿Qué barreras existen en mi país?
En países de ingresos medios, como Ecuador, la aplicabilidad es tan importante como la calidad metodológica.
Paso 8. El verdadero aporte del artículo
Paso 8. El verdadero aporte del artículo
Una buena lectura crítica termina con una reflexión.
No basta con responder qué encontraron los autores.
También debemos preguntarnos:
¿Qué aporta este estudio a la literatura?
¿Confirma evidencia previa?
¿Contradice investigaciones anteriores?
¿Modifica la práctica clínica?
¿Qué preguntas deja abiertas?
La investigación científica nunca ofrece respuestas definitivas; cada estudio representa una pieza adicional dentro del conocimiento acumulado.
Conclusión
Conclusión
La Medicina Basada en Evidencia no consiste en memorizar valores de p, interpretar forest plots o citar revistas de alto impacto.
Consiste en desarrollar la capacidad de cuestionar, analizar y aplicar la mejor evidencia disponible con juicio clínico.
Cada artículo que leemos debería responder tres preguntas fundamentales:
¿Los resultados son válidos?
¿Los resultados son importantes?
¿Pueden beneficiar a mis pacientes?
Cuando aprendemos a responder estas tres preguntas, dejamos de ser simples lectores de artículos y comenzamos a convertirnos en verdaderos clínicos basados en evidencia.
RESEARCH SPOTLIGHT:
RESEARCH SPOTLIGHT:
Detrás de nuestras investigaciones
Insuficiencia cardíaca en altura: lo que aprendimos en un hospital de tercer nivel en Quito
Insuficiencia cardíaca en altura: lo que aprendimos en un hospital de tercer nivel en Quito
Por Diana Moreira-Vera, MD, MSc
La insuficiencia cardíaca continúa siendo una de las principales causas de hospitalización y mortalidad en el mundo. Sin embargo, gran parte del conocimiento que guía nuestra práctica clínica proviene de estudios realizados a nivel del mar.
Entonces surge una pregunta interesante:
¿Los pacientes con insuficiencia cardíaca se comportan igual cuando viven a casi 2.800 metros sobre el nivel del mar?
Responder esa pregunta fue una de las motivaciones detrás de nuestro estudio, publicado en Frontiers in Cardiovascular Medicine, en el que analizamos las características clínicas y epidemiológicas de pacientes con insuficiencia cardíaca atendidos entre 2021 y 2023 en el Hospital Metropolitano de Quito.
¿Por qué estudiar insuficiencia cardíaca en Quito?
¿Por qué estudiar insuficiencia cardíaca en Quito?
La altitud modifica múltiples aspectos de la fisiología humana. La menor presión parcial de oxígeno induce adaptaciones cardiovasculares y respiratorias que han sido ampliamente descritas en personas sanas. Sin embargo, sabemos mucho menos sobre cómo estas condiciones pueden influir en enfermedades crónicas como la insuficiencia cardíaca.
Quito ofrece un escenario particularmente interesante para investigar este tema. Situada a aproximadamente 2.800 metros sobre el nivel del mar, constituye uno de los principales centros urbanos de alta montaña donde miles de pacientes con enfermedades cardiovasculares reciben atención especializada. A pesar de ello, la evidencia clínica proveniente de la región andina sigue siendo limitada.
¿Qué hicimos?
¿Qué hicimos?
Realizamos un estudio observacional retrospectivo utilizando historias clínicas de pacientes adultos con diagnóstico de insuficiencia cardíaca atendidos en un hospital de tercer nivel entre enero de 2021 y diciembre de 2023.
Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, analizamos 122 pacientes, evaluando variables demográficas, comorbilidades, características clínicas, tratamiento y desenlaces hospitalarios.
¿Qué encontramos?
¿Qué encontramos?
Nuestro estudio mostró un perfil clínico consistente con la epidemiología global de la insuficiencia cardíaca, aunque con algunas características que resultan especialmente interesantes en nuestro contexto.
La mayoría de los pacientes:
tenía más de 65 años;
eran hombres;
presentaban hipertensión arterial como principal comorbilidad;
y casi la mitad tenía fibrilación auricular.
La etiología documentada más frecuente fue la cardiopatía hipertensiva, lo que resalta el enorme impacto que sigue teniendo el adecuado control de la presión arterial en la prevención de insuficiencia cardíaca.
Un dato que llamó nuestra atención
Un dato que llamó nuestra atención
La mortalidad intrahospitalaria fue relativamente baja (3,3 %).
Aunque el número de eventos fue pequeño y no permitió identificar predictores independientes de mortalidad, observamos asociaciones exploratorias entre mortalidad y algunas condiciones como:
dependencia de diálisis,
enfermedades inmunológicas,
otras enfermedades vasculares.
Estos resultados deben interpretarse con cautela debido al reducido número de fallecimientos, pero generan hipótesis valiosas para futuras investigaciones.
¿La altura cambia el comportamiento de la insuficiencia cardíaca?
¿La altura cambia el comportamiento de la insuficiencia cardíaca?
Esta es probablemente la pregunta más importante.
La respuesta es:
Nuestro estudio no puede responderla.
Y eso también constituye un hallazgo científico importante.
Con frecuencia existe la tentación de atribuir cualquier diferencia observada a la altitud. Sin embargo, nuestro diseño retrospectivo no incluía mediciones estandarizadas relacionadas con hipoxia (como saturación de oxígeno, gases arteriales, tiempo de residencia en altura o evaluaciones de enfermedad crónica de montaña), ni contábamos con un grupo comparador al nivel del mar. Por ello, no era posible establecer relaciones causales entre la altitud y los desenlaces observados.
Lejos de ser una debilidad "oculta", esta limitación define con honestidad el alcance del estudio y orienta el camino para investigaciones futuras.
¿Qué aporta este estudio?
¿Qué aporta este estudio?
Nuestro trabajo representa una de las primeras descripciones contemporáneas de pacientes con insuficiencia cardíaca atendidos en un hospital de tercer nivel ubicado en la región andina ecuatoriana.
Más que ofrecer respuestas definitivas, proporciona una base clínica sobre la cual construir nuevos estudios multicéntricos que permitan comprender mejor la insuficiencia cardíaca en poblaciones de altura.
Reflexión final
Reflexión final
Uno de los aprendizajes más valiosos de esta investigación fue recordar que la ciencia también consiste en reconocer sus límites.
No todas las preguntas pueden responderse con un único estudio. En ocasiones, el mayor aporte consiste en describir cuidadosamente una población, identificar vacíos de conocimiento y plantear nuevas hipótesis para investigaciones futuras.
En medicina, la evidencia se construye de manera progresiva. Nuestro estudio representa un paso hacia una mejor comprensión de la insuficiencia cardíaca en el contexto andino, donde factores geográficos, ambientales y poblacionales convergen para plantear desafíos clínicos únicos.
Referencia
Referencia
Ullauri V, Aguirre Espinosa MP, Padilla Molina TM, Moreira-Vera D, et al. Clinical and epidemiological characterization of heart failure patients in a high-altitude setting: a retrospective study at a tertiary hospital in Quito, Ecuador. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2026;13:1776502. https://doi.org/10.3389/fcvm.2026.1776502
CLINICAL INSIGHTS:
Casos interesantes - Perlas clínicas - Errores frecuentes - Razonamiento diagnóstico
Cuando la ansiedad no era ansiedad: dos pacientes que nos recordaron la importancia de pensar más allá del diagnóstico inicial
Cuando la ansiedad no era ansiedad: dos pacientes que nos recordaron la importancia de pensar más allá del diagnóstico inicial
Por Diana Moreira-Vera, MD, MSc
"El síntoma más frecuente no siempre tiene la causa más frecuente."
Hace unos meses atendí dos pacientes diferentes que compartían algo en común.
Ambas habían recibido previamente la explicación de que sus síntomas podían corresponder a ansiedad.
Y, en ambas, el diagnóstico final fue completamente distinto.
Una tenía enfermedad de Graves.
La otra, tiroiditis de Hashimoto.
Aunque estas enfermedades producen alteraciones opuestas de la función tiroidea, ambas pueden manifestarse inicialmente con síntomas neuropsiquiátricos inespecíficos que fácilmente se confunden con trastornos de ansiedad.
Fue un recordatorio de una de las lecciones más importantes de la medicina interna:
Antes de atribuir un síntoma a un trastorno funcional, debemos asegurarnos de haber descartado una enfermedad orgánica.
Cuando el cuerpo habla el mismo idioma
Cuando el cuerpo habla el mismo idioma
La ansiedad clínica y las alteraciones tiroideas comparten múltiples manifestaciones.
Los pacientes pueden consultar por:
palpitaciones;
temblor;
insomnio;
intolerancia al calor o al frío;
fatiga persistente;
pérdida de peso o aumento de peso;
dificultad para concentrarse;
irritabilidad;
cambios en el estado de ánimo.
A primera vista, la frontera entre ambas entidades puede parecer difusa.
Precisamente por eso la historia clínica continúa siendo nuestra herramienta diagnóstica más poderosa.
Dos enfermedades diferentes, una misma enseñanza
Dos enfermedades diferentes, una misma enseñanza
La enfermedad de Graves suele producir un estado de hipertiroidismo, donde el exceso de hormonas tiroideas acelera prácticamente todos los sistemas del organismo.
En contraste, la tiroiditis de Hashimoto suele evolucionar hacia hipotiroidismo, caracterizado por lentitud física y mental, fatiga, alteraciones cognitivas y síntomas depresivos.
Paradójicamente, ambas pueden llegar inicialmente a la consulta bajo la misma etiqueta:
"Ansiedad".
El peligro del cierre prematuro
El peligro del cierre prematuro
En medicina existe un sesgo cognitivo conocido como cierre prematuro (premature closure).
Ocurre cuando aceptamos la primera explicación aparentemente razonable y dejamos de buscar alternativas.
Si una paciente joven refiere palpitaciones, nerviosismo e insomnio, resulta tentador concluir rápidamente que se trata de ansiedad.
Pero la medicina interna nos obliga a formular una pregunta adicional:
¿Qué otra enfermedad podría explicar este cuadro?
En ocasiones, esa pregunta cambia completamente el destino del paciente.
Más allá de solicitar una TSH
Más allá de solicitar una TSH
Este artículo no pretende transmitir que toda persona con ansiedad requiera un estudio endocrinológico exhaustivo.
La verdadera enseñanza es otra.
Los exámenes complementarios nunca sustituyen una buena historia clínica ni un examen físico cuidadoso.
Son estos los que nos indican cuándo debemos ampliar el estudio diagnóstico.
La solicitud de una TSH no es un acto reflejo: es la consecuencia de un razonamiento clínico bien construido.
Lo que estas pacientes me enseñaron
Lo que estas pacientes me enseñaron
Como internistas, con frecuencia vemos pacientes después de haber recorrido varias consultas.
En ese camino pueden acumular diagnósticos, tratamientos y explicaciones que, aunque plausibles, no siempre son correctas.
Estas dos pacientes reforzaron una idea que intento recordar todos los días:
Los síntomas tienen contexto.
Y nuestro trabajo consiste precisamente en descubrirlo.
Porque detrás de un diagnóstico aparentemente frecuente puede esconderse una enfermedad completamente distinta.
Reflexión final
Reflexión final
La ansiedad existe, es frecuente y merece ser diagnosticada y tratada adecuadamente.
Pero también debemos recordar que múltiples enfermedades endocrinas, cardiovasculares, neurológicas y sistémicas pueden presentarse con síntomas similares.
El desafío del clínico no consiste únicamente en reconocer las enfermedades comunes.
Consiste, sobre todo, en identificar cuándo una presentación aparentemente habitual merece una segunda mirada.
La mejor medicina no siempre nace de encontrar respuestas rápidas, sino de formular las preguntas correctas.
REFLECTIONS:
La medicina desde una perspectiva más humana
Cuando el diagnóstico comienza con escuchar
Cuando el diagnóstico comienza con escuchar
Por Diana Moreira-Vera, MD, MSc
"No recuerdo el nombre de los exámenes. Recuerdo cómo me hicieron sentir."
A lo largo de los últimos meses he recibido varios mensajes de pacientes que terminan de forma muy parecida.
No hablan primero del diagnóstico.
No mencionan el tratamiento.
Ni siquiera comienzan diciendo que finalmente encontraron la enfermedad.
Empiezan diciendo algo mucho más sencillo.
"Gracias por escucharme."
Y, curiosamente, muchos continúan con una historia similar.
Habían consultado con varios profesionales.
Les dijeron que probablemente era ansiedad.
Que todo estaba relacionado con el estrés.
Algunos incluso fueron derivados a atención psicológica antes de que alguien volviera a hacerse una pregunta fundamental:
¿Y si todavía no tenemos el diagnóstico correcto?
La ansiedad existe. Pero no puede convertirse en un punto final.
La ansiedad existe. Pero no puede convertirse en un punto final.
Como internistas vemos con frecuencia pacientes cuyos síntomas no encajan perfectamente dentro de una sola enfermedad.
Palpitaciones.
Fatiga.
Dolor.
Mareos.
Pérdida de peso.
Insomnio.
Alteraciones digestivas.
Síntomas que pueden tener un origen psicológico.
Pero también endocrinológico.
Cardiológico.
Neurológico.
Autoinmune.
Infeccioso.
La dificultad no está en reconocer la ansiedad.
La dificultad está en no dejar de pensar cuando la ansiedad parece ser una explicación posible.
Escuchar también es un procedimiento diagnóstico
Escuchar también es un procedimiento diagnóstico
En medicina hablamos constantemente de tomografía, ecografía, resonancia magnética o estudios moleculares.
Rara vez hablamos de escuchar.
Sin embargo, muchas veces la historia clínica aporta más información que cualquier examen complementario.
Escuchar no significa únicamente dejar hablar al paciente.
Significa identificar aquello que no termina de encajar.
Significa volver sobre un detalle aparentemente pequeño.
Significa hacer una pregunta más.
En ocasiones, esa pregunta cambia completamente el diagnóstico.
La confianza no nace del acierto
La confianza no nace del acierto
Existe una idea que ha cambiado mi manera de entender la relación médico-paciente.
Los pacientes rara vez esperan que sepamos todas las respuestas desde la primera consulta.
Lo que esperan es que no dejemos de buscarlas.
La confianza no surge porque el médico nunca se equivoque.
Surge porque el paciente percibe que su historia importa.
Que sus síntomas no fueron minimizados.
Que alguien decidió seguir investigando.
La medicina también se practica con humildad
La medicina también se practica con humildad
Uno de los mayores riesgos en nuestra profesión es creer que ya entendimos el problema demasiado pronto.
Cada diagnóstico debería mantenerse abierto hasta que la evidencia realmente lo confirme.
Porque detrás de una explicación aparentemente sencilla puede existir una enfermedad endocrina.
Una enfermedad autoinmune.
Una enfermedad poco frecuente.
O simplemente una historia que todavía no hemos escuchado por completo.
Lo que mis pacientes me han enseñado
Lo que mis pacientes me han enseñado
Con frecuencia pensamos que somos nosotros quienes enseñamos a los pacientes.
La realidad es que muchas de las lecciones más importantes llegan en sentido contrario.
Ellos me han recordado que una consulta médica no comienza cuando revisamos los exámenes.
Comienza cuando una persona siente que finalmente alguien está dispuesto a escucharla.
Y quizá ese sea el acto más importante de toda la medicina.
No porque escuchar cure.
Sino porque es el primer paso para comprender.
"Los pacientes no siempre recuerdan exactamente qué medicamento les indicamos. Pero casi siempre recuerdan cómo los hicimos sentir durante la consulta."
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